Imię:      

Nazwisko:     

Zawód:

Tytuł naukowy:  -

Data i miejsce urodzenia:

Adres do korespondencji:

ulica:

nr domu: 

nr lokalu:   

kod pocztowy: 

miejscowość:  

telefon (wymagany):

e-mail (wymagany): 

Uczelnia i kierunek studiów:

Miejsce pracy:

nazwa zakładu pracy:

ulica:

nr domu: 

nr lokalu:   -

kod pocztowy: 

miejscowość:  

Dane do rachunku:     PODAM NA MIEJSCU

Proszę o rachunek:

o   TAK

o   NIE

nazwa:

ulica:

nr domu:

nr lokalu:

kod pocztowy:

miejscowość:

NIP:

Zgłaszam uczestnictwo w szkoleniu:

Prosimy o wybór szkolenia, w którym chcieliby Państwo uczestniczyć :

1.      o    szkolenie podstawowe (dwudniowe) INPP „Wspomaganie rozwoju dzieci ze specyficznymi
              problemami w nauce wg programu Sally Goddard INPP”
2.      o    szkolenie roczne dla terapeutów INPP (do zgłoszenia proszę dołączyć aktualne CV)  z zakresu
                                                                    teorii, diagnostyki i leczenia OPÓŹNIENIA NEUROROZWOJOWEGO z ramienia      
                                                   THE INSTITUTE FOR NEURO-PHYSIOLOGICAL PSYCHOLOGY’S

3.      o   szkolenie z ortoptyki „Uczenie się poprzez widzenie,  Ćwiczenia dla uczniów,  Model wspomagania pracy oczu
                                                    i mózgu”

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych przez SRDN KRASNAL i INPP POLSKA do celów związanych z przesyłaniem informacji o planowanych wydarzeniach, konferencjach i szkoleniach. Dane te nie będą udostępniane innym podmiotom. Mam prawo wglądu w swoje dane oraz na moją prośbę zostaną one usunięte z bazy danych KRASNAL oraz INPP 

DATA i PODPIS: __._ ____________________